Free Web Hosting Provider - Web Hosting - E-commerce - High Speed Internet - Free Web Page
Search the Web

1. GİRİŞ

          1.1. Sağlık Ocaklarının Yasal ve Düşünsel Temelleri

          Türkiye’de sağlık hizmetleri, “224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun”un 5 Ocak 1961 tarihinde kabul edilmesi ve Resmi Gazetenin 12 Ocak 1961 gün ve 10705 sayılı nüshasında yayınlanmasıyla sosyalleştirilmiştir. Sağlık ocağı bir kurum olarak, sosyalleştirilmiş sağlık hizmeti teşkilatı içinde tanımlanmıştır.

Sağlık ocakları 224 sayılı yasaya dayanarak kurulmuş sağlık kurumlarıdır.

          Tarihsel - toplumsal gelişim süreci içinde hekimliğin bulgusal dönem, laboratuar dönemi, klinik dönem ve halk sağlığı dönemi şeklinde dört evreden geçerek günümüze ulaştığı kabul edilmektedir. Bulgulara dayalı hekimlik, yakın çağlara kadar tıbbın ve hekim eğitiminin temelini oluşturmuştur. Ateş, ağrı gibi bulgular birer hastalık olarak kabul edilmiş ve bunların giderilmesine çalışılmıştır. Binlerce yıl sonra ilk kez Pasteur, hastalıkların etkenlerinin mikroorganizmalar olduğunu kanıtlamış ve mikrobiyoloji altın çağına girmiştir. Hekimlerin laboratuarlara girdiği ve her bulgunun altında bir mikroorganizma arandığı bu dönemde yaygın olan düşünce “hasta yok, hastalık vardır” deyişiyle özetlenebilir. Daha sonra aynı etkenlere maruz kalan bireylerde aynı klinik tablonun ortaya çıkmadığı farkedilmiştir. Örneğin her tüberküloz basiline maruz kalan insan tüberküloz olmamakta, olanların bir kısmı tedaviye yanıt verirken, bir kısmı vermemektedir. Bireysel özelliklerin önemi dikkat çekmiş, bu gözlemler hekimlikte laboratuar dönemini kapatarak “hastalık yok, hasta vardır” deyişiyle özetlenebilecek klinik dönemi başlatmıştır. Yüzyılımızın başlarına gelindiğinde ise aynı etkenlere maruz kalan, bireysel özellikleri de çok yakın olan insanların da farklı tepkiler verdikleri dikkati çekmiştir. Bu durum hekimleri hastalıkların nedenleri konusunda yeni arayışlara itmiştir. Bu arayışlar sonunda sadece bireysel değil, toplumsal, sınıfsal, ekonomik vb. farklılıkların önemi anlaşılmış ve hekimlik, halk sağlığı (toplum sağlığı) dönemine ulaşmıştır. Bu dönemi öncekilerden ayırdeden en önemli özellik, eskiden sağlıklı olmayı bireyin çabasına bağlayan anlayışın yıkılarak, yerini bireylerin sağlıklı kalabilmeleri için sektörler arası işbirliğinin zorunlu olduğu düşüncesine bırakmasıdır.

          İkinci büyük savaş sonrasında Birleşmiş Milletler Ekonomik ve Sosyal Konseyi, halk sağlığı alanında uluslararası bir faaliyetin yaygınlaştırılması ve bunun için uygun bir organizasyonun kurulması yönünde gelen önerileri değerlendirilerek 15 Şubat 1946’da Uluslararası Sağlık Konferansı toplamıştır. Burada alınan kararlar çerçevesinde 19 Haziran - 22 Temmuz 1946 tarihleri arasında Türkiye’nin de katıldığı New York’ta toplanan Uluslararası Sağlık Konferansında  82 maddeden oluşan Dünya Sağlık Örgütü Anayasası kabul edilmiştir. Anayasanın giriş kısmında sağlığa yeni bir bakış açısı getirilmiş ve günümüzde kullandığımız sağlık tanımı burada yapılmıştır. Buna göre sağlık; yalnızca hastalık veya sakatlığın bulunmaması değil, bedensel, ruhsal ve sosyal tam bir iyilik halidir. Hastalık eskiden olduğu gibi sabit bir kavram olmaktan çıkarak, değişken bir kavram olarak kabul edilmiştir. Kuşkusuz bu gelişme, dünyadaki genel sosyal  gelişmelerle paralellik içindedir. Nitekim aynı yıllarda kabul edilen İnsan Hakları Evrensel Bildirgesinde sağlığın bir hak olarak kabul edilmesi (Md. 25 : Herkesin kendisi ve ailesi için tıbbi bakıma, sosyal hizmetler dahil olmak üzere sağlıklı olmasını sağlayacak uygun bir yaşam düzeyine sahip olmaya ve hastalık hallerinde güvenliğe hakkı vardır!) bir tesadüf değildir.

          Dünya Sağlık Örgütü’nün sağlık tanımı, “hastalık” karşıtı bir negatif tanımlama olarak kabul edilmektedir. Hastalık sözcüğünü İngilizce’de üç ayrı kavram karşılamaktadır :

                          Disease : Vücutta bazı patolojik bulgular olmasını,

                      İllness : Bireyin yaşadığı subjektif rahatsızlığı,

                      Sickness : Rahatsızlığın fonksiyonel sonuçlarını (işe gidememek gibi) ifade etmektedir.

         Türkçede ise hastalık terimi bunların hepsini kapsadığından kavram kargaşası doğabilmektedir. Özellikle yabancı kaynakların çevirileri sırasında buna dikkat edilmemesi sonucu bir çok yanlışlar yapılmaktadır. Okurların çeviri dökümanları bu çerçevede değerlendirmeleri önerilir.

          Diğer yandan bir olgu ya da durumun hastalık olarak tanımlanıp tanımlanmaması yaşa, cinse, toplumlara, zamana, sosyo-ekonomik duruma vb. göre değişir. Örneğin bir bebeğin altını ıslatması normal kabul edilirken bir erişkinin altını ıslatması hastalık olarak kabul edilir.  Kadınlarda bazı hormonlar normal olarak salgılanırken, erkeklerde hastalıklara yol açar. Gelişmiş ve zengin toplumlarda “kendini iyi hissetmeyen, keyifsizlik duyan” bireyler hasta olarak kabul edilir, hatta salt bu yakınmaları nedeniyle hekimden istirahat alarak işlerine gitmeyebilirler. Oysa böyle bir durum ülkemizde yadırganabilir. Bu örnekler daha da çoğaltılabilir.

         1950’li yıllarda gelişmiş ülkelerde bulaşıcı ve salgın hastalıkların kontrol altına alınmasıyla birlikte koruyucu sağlık hizmetlerinde ağırlığı kanser, kalp ve damar hastalıkları, romatizma, diabet ve glokom gibi kronik ve dejeneratif hastalıklar almaya başlamışlardır. Bu amaçla sürekli bakım, tarama ve periodik muayene ile sağlıklı insanlara yönelmek gereği ortaya çıkmıştır. Evde tedavinin, hastane tedavisine göre ucuzluğu ve sosyal yönden daha olumlu olması nedeniyle gezici hemşire ve pratisyen hekim bakımına dayalı evde tedavi hizmeti öne çıkmıştır. Özellikle çocukların ve kronik hastaların evde tedavisi çok önem kazanmıştır. Gelişmeleri değerlendiren Dünya Sağlık Örgütü 1948 yılında şu öncelikleri belirlemiştir :

          *Sıtma savaşımı                                   *Ana Çocuk Sağlığı

          *Tüberküloz savaşımı                          *Cinsel yolla bulaşan hastalıklarla savaşım

          *Beslenme                                            *Sanitasyon

          Dünyada ve Türkiye’de bu perspektifle yeni yapılanmalara gidilmiştir. Örneğin İngiltere’de sağlık hizmetleri 1940’lı yıllarda sosyalleştirilmeye başlanmıştır. Ana ve çocuk bakımı hizmeti, okul sağlığı hizmeti, bulaşıcı hastalıklarla savaş, zorunlu sağlık sigortası gibi uygulamalar hem merkezi hükümet, hem de yerel yönetimler tarafından üstlenilmiştir. Yerel yönetimler tarafından kişiye yönelik tedavi hizmetleri sunulan sağlık merkezleri açılmıştır. Ayrıca pratisyen hekimlerin kişisel olarak bölge yetkilileri ile sözleşme yaptıkları ve ücretlerini resmi fonlardan aldıkları Genel Pratisyenlik hizmeti oluşturulmuştur.

          İkinci büyük savaş sonrası koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin entegre edilmesi görüşü Türkiye’de de benimsenmiş ve 1946 yılında bir sağlık planı (Behçet Uz Planı) hazırlanarak her biri 40’ar köye hizmet sunacak sağlık merkezleri kurulması öngörülmüştür. Sağlık merkezleri 10 yataklı, 2 hekim, bir ebe, bir sağlık memuru, bir ziyaretçi hemşirenin görev alacağı kurumlar olarak sağlık örgütünün temelini oluşturacaklardır. Behçet Uz Planı zamanla yozlaşmış ve ilçe merkezlerinde 10 - 25 yataklı sağlık merkezleri açılarak “health center” benzeri yapılar oluşturulmuştur. Türkiye’de değişimin diğer bir yansıması hastane hizmetlerinde olmuştur. Ekonomik bir değer olarak kabul edilen işgücünün sağlığı için yapılacak yatırımlar dipsiz kuyu olarak görülmemektedir. Bunun sonucu 1946 yılında İşçi Sigortaları Kurumu kurulmuş, 1952’de SSK tedavi hizmetleri sunmaya başlamıştır. 1954 yılında Özel İdare ve bazı Belediye hastaneleri Sağlık Bakanlığı’na bağlanmıştır. Böylece ilk kez devlet tedavi hizmetleri alanında sorumluluk almıştır. WHO ve UNICEF desteğinde AÇS hizmetlerine ve tüberküloz savaşına ağırlık verilmiştir. Yukarıda sıralanmaya çalışılan  gelişmeler 1960’lı yıllarda Türkiye sağlık ortamına damgasını vuran sosyalleştirmenin ve dolayısıyla sağlık ocağı fikrinin düşünsel temellerini oluşturmuştur. Hekimliğin hastalığı değil, sağlığı temel alan bir pratik içine girmesi istenmiştir. Bu bakış açısında sağlık hizmetlerinin amacı bütünüyle değişmiş, eskiden kişilerin bireysel sorumluluğunda kabul edilen sağlık artık toplumun kollektif sorumluluğu içinde değerlendirilmeye başlamış ve hekim muayenehanesi ya da kliniğinde hasta bekleyen bir pasif görevli olmaktan çıkarak bireylerle, ailelerle ve toplumla aktif olarak ilgilenen bir unsur haline gelmiştir.

 

               1.2. Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi

         224 sayılı yasanın 2.nci maddesinde sosyalleştirme şöyle tanımlanmaktadır : “Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi, vatandaşların sağlık hizmetleri için ödedikleri prim ile amme sektörüne ait müesseselerin bütçelerinden ayrılan tahsisat karşılığı, her çeşit sağlık hizmetlerinden ücretsiz veya kendisine yapılan masrafın bir kısmına iştirak suretiyle, eşit şekilde faydalanmalarıdır.”

           Sosyalleştirme, 224 sayılı yasaya dayanılarak yayınlanan 154 sayılı yönergede daha ayrıntılı olarak bir kez daha tanımlanmıştır : “Yurttaşların eşit koşullar ve geniş olanaklarla sağlıklarını koruma, sağlık düzeyini yükseltme, doğuştan veya sonradan olma eksikliklerini giderme, sağlık durumunun sürekliliğini sağlama çabalarını kapsayan bir hizmettir.”

          Bu çerçeve içinde sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi :

     ·      Sağlık hizmetlerinin bireyler için kişisel kazanç kaynağı olmaktan çıkarılması,

     ·      Sağlık olanaklarından herkesin eşit şekilde yararlanmasını,

     ·      Sağlık hizmetlerinden yararlanmanın kişilerin parasal olanakları ile sınırlandırılmaması,

      ·      Sağlık hizmetlerinin devlet eliyle yürütülmesi ve belli bir programa göre geliştirilmesini sağlayan bir sağlık düzeninin kurulması demektir.

          Sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerinin ana ilke ve temel prensipleri Resmi Gazetenin 9 Eylül 1964 gün ve 11802 sayılı nüshasında yayınlanan Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirildiği Bölgelerde Hizmetin Yürütülmesi Hakkında Yönetmeliğin (144 sayılı yönetmelik) 1.nci maddesinde belirlenmiştir. Buna göre sağlık hizmetlerinin ana ilkesi halkın sağlık seviyesini yükseltmektir. Bu amaçla halk sağlığı (koruyucu hekimlik) hizmetlerine öncelik verilecek, sağlık teşkilatı toplum kalkınması ve diğer sosyal çalışmalarda da faal rol alacaktır. Tedavi hekimliği ise halk sağlığı çalışmalarını tamamlayan bir unsur olarak, evde ve ayakta tedaviye öncelik verilecektir. Bu ilkeyi yaşama geçirmekle birinci derecede görevli olan kurumlar sağlık ocaklarıdır.

          Bu ilke ve esasları yaşama geçirmek, ete-kemiğe büründürmek ve mevzuatı uygulamak noktasında birinci derecede sağlık ocağı hekimi sorumlu kılınmıştır. Sağlık ocağı hekimi kurum amiridir ve görevli bulunduğu sağlık ocağının ilgili mevzuata göre hizmet vermesinden sorumludur.

          Sağlık ocaklarının hekim kadrosu pratisyen hekimdir. Türkiye’de pratisyen hekim, Tıp Fakültesini bitirmiş ve Tebabet Uzmanlık Tüzüğüne göre herhangi bir dalda uzmanlık eğitimi almamış hekim anlamına gelmektedir. Bu anlayışla Tıp Fakültesinden mezun olan her hekimin sağlık ocağında çalışabileceği öngörülmektedir. Bu anlayış aynı zamanda Tıp Fakültelerinin yasada tanımlanan sosyalleştirme ilkelerine uygun ve 154 sayılı yönergede tanımlanan görevleri bilen ve uygulama becerisine sahip hekimler yetiştirdiğini de öngörmektedir. Oysa pratikte bu öngörülerin yaşamla örtüşmediği görülmektedir. Ülkemizdeki tıp eğitimi sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerinin ana ilkesini yaşama geçirebilecek nitelikte hekim yetiştirme kaygısı gütmediği gibi, eğitim müfredatı içinde hekim adaylarına 154 sayılı yönergede tanımlanan bilgi ve becerileri kazandırabilecek yeterli süreli bir program da sunmamaktadır. Bu konunun tartışılması, sağlık ocağında hizmetin yürütülmesi ile bire-bir ilişkili olduğu için ayrıntılı olarak ele alınmalıdır.

 

               1.3. Sağlık Ocağının Görevleri

         Sağlık ocağının görevleri Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirildiği Bölgelerde Hizmetin Yürütülmesi Hakkında Yönerge (154 Sayılı Yönerge) ile belirlenmiştir. Yönergede bu görevler şöyle sıralanmıştır :

1.  Ana – çocuk sağlığı hizmetleri

2.  Sıtma eradikasyonu hizmetleri

3.  Verem savaş hizmetleri

4.  Frengi ve lepra savaş hizmetleri

5.  Trahom savaş hizmetleri

6.  Nüfus planlaması hizmetleri

7.  Çevre sağlığının düzeltilmesi hizmetleri

8.  Sağlık eğitimi hizmetleri

9.  Sistematik aşı uygulaması hizmetleri

10. Öteki bulaşıcı hastalıklarla savaş

11. Hasta bakımı hizmetleri

12. İlk ve acil yardım hizmetleri

13. İstatistik işleri

14. Okul sağlığı hizmetleri

15. Laboratuar hizmetleri

16. Preparat, serum ve öteki materyalin gönderilme işleri

17. Parasız ilaç dağıtımı işleri

18. Ücretle satılacak ilaç işleri

19. Hizmet içi eğitim işleri

20. Sağlık ocaklarına bağlı sağlık evlerinin saptanması işleri

21. Yazı işleri

22. Araç ve gerecin kullanılması ve saklanması işleri

23. Ayniyat işleri

24. Sosyal yardım işleri

25. Toplum kalkınması çalışmalarına yardım işleri

26. Gezi işleri

27. Yapılması gerekli öteki işler (19 madde ile sıralanmıştır)

          154 sayılı yönerge günümüzde de yürürlüktedir. T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından 1995 yılında yayınlanan “Sağlık Ocağı İşlevi ve Yönetimi” isimli dökümanda da sağlık ocaklarında yapılan işler başlığı altında 154 sayılı yönergede sayılan görevler sıralanmıştır. Ancak bu görevlerin bir kısmı zaman içinde ortadan kalkmış, yerlerini yeni görevlere bırakmıştır. Örneğin Türkiye “nüfus planlaması” politikasını terketmiş, bunun yerini önce “aile planlaması”, günümüzde ise “üreme sağlığı” anlayışı almıştır.

 

               1.4. Temel Sağlık Hizmetleri

          Sağlık ocağında sunulan hizmetlerin mantığını ve felsefesini anlayabilmek için 1978 yılında Alma Ata’da toplanan ve hemen dünyanın bütün ülkelerinin en üst düzeyde temsil edildiği zirvede kabul edilen sağlık hizmetlerinin “Temel Sağlık Hizmetleri”ne dayandırılması ilkesini ve bu ilkenin Türkiye’deki algılanış biçimini tartışmak gerekir.

         Kuşkusuz hekimlik mesleğinin doğuşunu güdüleyen toplumsal gereksinimler ağrıların dindirilmesi, yaraların sarılması ve hastaların tedavisidir  ve hekimlik bu işlevlerinden vazgeçemez; ancak bilimsel gelişmeler 1970’li yılların sonlarında sağlığa yeni bir bakış açısı getirerek, aşağıdaki hizmetleri de hekimlik pratiğine eklemiştir :

     ·                 Halka sağlık eğitimi verilmesi

     ·                 Uygun beslenmenin sağlanması

     ·                 Temiz su ve olumlu çevre koşulları

     ·                 AÇS hizmetleri

     ·                 Aile planlaması hizmetleri

     ·                 Önemli bulaşıcı hastalıklara karşı aşılama

     ·                 Yerel endemik hastalıklarla savaş

     ·                 Sık görülen hastalık ve yaralanmaların tedavisi

     ·                 Temel ilaçların sağlanması

 

          Bunlar arasında çevreye yönelik hizmetler, suların tasfiye ve kontrolü, pis su lağım suları ve çöplerin yok edilmesi, besin kontrolü gibi uygulamalardır. Eskiden bu hizmetler hekimlerin sunacağı hizmetler arasında yer alırdı. Günümüzde ise mühendislerin, veterinerlerin, kimyagerlerin alanı kabul edilmekte ve ayrı örgütlenmektedir.

           Kişiye yönelik hizmetler 4 grupta toplanmaktadır :

     ·            Risk altındaki kişilerin aşılanması

     ·            Kişilerin uygun beslenmelerinin sağlanması

     ·            Sağlam kişilerin erken tanı amacıyla periodik muayenesi

     ·            Sağlık eğitimi

           Alma Ata’da, bireylere ve topluluklara sunulacak sağlık hizmetlerinin en azından bunları içermesi gerektiği vurgulanmıştır. Her ülke kendi koşullarını değerlendirerek bunlara örneğin adli hekimlik, ambulans hizmeti gibi hizmetleri ekleyebilir.

           Dünya Sağlık Örgütü günümüzde sağlıkta öncelikleri şöyle belirlemiştir :

           ·                 Çocuk sağlığı;                                           

                  Bağışıklama

                  İshalli hastalıkların kontrolu

                  ASY enfeksiyonlarının kontrolu

                  Beslenme, anne sütü

           ·                 Ana sağlığı ;                                

                   Güvenli annelik

                   Aile planlaması

            ·                 Bulaşıcı hastalıkların kontrolü

            ·                 Kronik hastalıkları takibi

            ·                 Kanser

            ·                 Tütün kullanımının azaltılması

            ·                 Sağlıklı içme suyu sağlanması

          Sağlık ocağının görevleri ancak bu çerçevede yorumlanabilir ve sağlık ocakları bu hizmetleri üstlenerek mevzuatta belirlenen görevleri yerine getirebilir.

          Yukarıda sayılan görevlerin hemen hepsinin zaten Türkiye’nin sosyalleştirme mevzuatında yer aldığı, bu anlamda aslında Temel Sağlık Hizmeti (TSH) kavramının Türkiye açısından bir yenilik taşımadığı ileri sürülmüştür. Bu düşünce temelde doğru olmakla birlikte eksiktir. Bu noktada bazı yanlış anlamaların altının çizilmesi gereklidir. TSH, kesinlikle salt birinci basamakta sunulan bir hizmet ya da koruyucu sağlık hizmetleri değildir. TSH bunları da kapsayan fakat, bunlarla sınırlı olmayan bir anlayışı ifade eder. Sağlık sisteminin TSH’ne dayalı olması demek, sağlık evinden, üniversite hastanesine kadar bütün sağlık kurumlarının TSH ilkelerine göre örgütlenmesi, sevk zinciriyle birbirine bağlanması demektir. Bir üniversite hastanesi de, bir sağlık ocağı gibi yukarıda sayılan hizmetleri gündemine almalı ve tüm hastaneler ve sağlık kuruluşları sağlık ocakları ile eşgüdüm içinde çalışmalıdır. Eğer TSH bu mantık içinde değerlendirilirse, sağlık hizmetlerinde başarıya ulaşmanın yolunun esas olarak sağlık ocaklarında değil, hastanelerde yapılacak düzenlemelerden geçtiği görülür. Pratik uygulamalar, öncelikle hastanelerde sosyalleştirmeye yönelik düzenlemeler  yapılmadan, sadece sağlık ocaklarında sunulan hizmetlerle başarıya ulaşabilmenin olanaksızlığını göstermiştir.

          Diğer yandan TSH yaklaşımı kesinlikle sağlık örgütü ile sınırlı değildir. Aksine sektörler arası işbirliğini şart koşar. Örneğin sağlık eğitimini tek başına sağlıkçıların yapabilmesi olanaksızdır. Tarım ve gıda sanayi örgütlerinin desteği alınmadan uygun beslenme sağlanamaz. (Örneğin iyot eksikliğine karşı tuz üreten ve satan  kuruluşların desteği alınmadan anlamlı bir adım atılamaz.) Sosyal güvenlik sorunları çözülmeden sağlık hizmetleri yeterince sunulamaz. Çevre örgütleri ile sağlıkçılar ancak birlikte çalışarak topluma hizmet götürebilirler.

          Bu anlayışla günümüzde sağlık hizmetlerinde öncelikler tedaviden insanları hastalıklardan korumaya, sağlığı geliştirmeye, daha sonra iyileştirmeye ve esenlendirmeye kaymıştır. Bu nedenle bir hastane “benim işim sadece bana gelen hastaların tedavisidir” diyemez. Çağdaş bir hastanenin de önceliği sağlığı korumak ve geliştirmektir. Bulaşıcı hastalıklarla savaşımda, bağışıklama hizmetlerinde vb. hastaneler de en azından birinci basamak kurumlar kadar, sağlık ocakları kadar sorumlu ve duyarlı olmalıdır.

 

YÖNETMEK ;

KARARLILIK,

HEDEF SAPTAYICILIK,

AMACA GİDEN YOLU   PROGRAMLAMA VE EKİP RUHU GEREKTİRİR!

 

2. KISIM